江陵縣醫(yī)保局三措并舉強化部門監(jiān)管職能

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　　當前，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度正處于整合后的關鍵時期，為提高基金使用效率，提高參保群眾受益和保障水平，江陵縣醫(yī)保局三措并舉，不斷強化監(jiān)管職能，確保了制度整合后各項工作的接續(xù)平穩(wěn)、有序推進。

　　一是落實巡查機制。認真落實鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)管員駐院日巡查、醫(yī)保局審核員周巡查及分管領導抽查審核的“三級審核”制度，實行“五查五核實”：一查病人，核實是否人、證相符；二查病情，核實是否符合報銷規(guī)定，是否放寬入院標準，是否符合單病種管理規(guī)定等；三查病歷，核實病情記錄和醫(yī)囑執(zhí)行是否真實, 是否嚴格執(zhí)行診療技術規(guī)范，有無不合理檢查等；四查處方，核實用藥是否符合規(guī)定；五查醫(yī)療費用清單，核實收費是否符合規(guī)定，有無違反物價標準收費現(xiàn)象，是否嚴格執(zhí)行單病種限額收費等。此外，定期組織到定點醫(yī)療機構集中查房、交叉審核，開展電話核查、入戶回訪等，構建了立體監(jiān)管網(wǎng)絡，做到了審核無死角、監(jiān)管無縫隙，切實維護好參合農(nóng)民的利益。

　　二是建立培訓機制。針對新農(nóng)合和醫(yī)保各項政策涉及面廣的特點，縣醫(yī)保局把每月26日定為醫(yī)管員培訓時間，培訓會期一天。培訓會重點是解讀政策，要求工作人員運用政策規(guī)范操作，做到宣傳政策不跑調、執(zhí)行政策不走樣。同時，對上月運行情況進行通報、深入剖析存在的問題，并提出解決方案。通過培訓學習，工作人員的業(yè)務水平和工作能力共同提高，為嚴格醫(yī)療審核奠定了堅實的基礎。

　　三是建立考評機制。考評內容包括德、能、勤、績四個方面，重點考核工作業(yè)績。年度考核建立在平時考核的基礎上，采取定性與定量相結合，領導評議與群眾評議相結合的辦法�？荚u結果實行“三個掛鉤”，即所管轄單位醫(yī)保工作考核情況與責任人績效考核掛鉤；考評結果與責任人年終績效發(fā)放、評優(yōu)表模掛鉤；績效考核成績按一定比例折算后與分管領導年度目標考核掛鉤，做到權力與約束同在，付出和收獲對等,激發(fā)了工作人員的工作責任感，提高了工作積極性。