荊州市城鄉(xiāng)居民、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 實(shí)施辦法

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荊州市人民政府關(guān)于

印發(fā)《荊州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》的通知

各縣、市、區(qū)人民政府，荊州開發(fā)區(qū)，紀(jì)南文旅區(qū)，華中農(nóng)高區(qū)，市政府有關(guān)部門：
《荊州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》已經(jīng)2017年7月10日市第五屆人民政府第15次常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

荊州市人民政府關(guān)于印發(fā)

《荊州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》的通知

各縣、市、區(qū)人民政府，荊州開發(fā)區(qū)，紀(jì)南文旅區(qū)，華中農(nóng)高區(qū)，市政府有關(guān)部門：
《荊州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》已經(jīng)2017年7月10日市第五屆人民政府第15次常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。            

2017年7月18日

荊州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法

第一章 總  則

第一條  為進(jìn)一步完善我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)管理，提升醫(yī)療保障服務(wù)水平，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》和《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條  建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則：
（一）全覆蓋、�；�本、多層次、可持續(xù)；
（二）籌資互助共濟(jì)、費(fèi)用共同分擔(dān)；
（三）以收定支、收支平衡、保障適度、略有結(jié)余；
（四）市級(jí)統(tǒng)籌和屬地管理；
（五）與大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等制度和政策相互銜接。

第三條 市人民政府負(fù)責(zé)全市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展規(guī)劃、政策制定并組織實(shí)施�？h（市、區(qū)）人民政府負(fù)責(zé)本地職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的組織實(shí)施。

第四條  市人力資源和社會(huì)保障部門（以下簡(jiǎn)稱市人社部門）負(fù)責(zé)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)綜合管理等工作。發(fā)展改革、財(cái)政、衛(wèi)生和計(jì)生、民政、公安、食品藥品監(jiān)管、審計(jì)、物價(jià)、稅務(wù)、保監(jiān)等部門和組織，應(yīng)當(dāng)在各自職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)做好職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)工作。

第五條 各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)工作。

第六條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員經(jīng)費(fèi)和經(jīng)辦基本運(yùn)行費(fèi)用、管理費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)監(jiān)控經(jīng)費(fèi)、反欺詐經(jīng)費(fèi)等，由同級(jí)財(cái)政按國(guó)家規(guī)定予以保障。

第二章 參保范圍

第七條  職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保范圍：

（一）本市行政區(qū)域內(nèi)的機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個(gè)體工商戶（以下簡(jiǎn)稱用人單位）及其職工；

（二）自愿參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員、參加職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的人員及其他靈活就業(yè)人員（以下簡(jiǎn)稱靈活就業(yè)人員）；

（三）領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員。

第三章  基金籌集

第八條  職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并由用人單位和個(gè)人按照規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。靈活就業(yè)人員由個(gè)人按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第九條 用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起30日內(nèi)憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照（登記證書）和單位印章，向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自收到申請(qǐng)之日起15日內(nèi)予以審核辦理。

用人單位的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記事項(xiàng)發(fā)生變更或者用人單位依法終止的，應(yīng)當(dāng)自變更或者終止之日起30日內(nèi)，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更或者注銷基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記。

第十條 用人單位應(yīng)當(dāng)自用工之日起30日內(nèi)為其職工向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記。

靈活就業(yè)人員應(yīng)當(dāng)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記。

第十一條  用人單位應(yīng)當(dāng)自行申報(bào)、按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。職工個(gè)人應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位代扣代繳，用人單位應(yīng)當(dāng)按月將繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的明細(xì)情況告知本人。

靈活就業(yè)人員參保繳費(fèi)可選擇按年或按月繳納。

第十二條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法按時(shí)足額征收基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并將繳費(fèi)情況定期告知用人單位、個(gè)人和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

第十三條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的構(gòu)成：
（一）用人單位和個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；
（二）基金的利息收入和增值收入；
（三）按規(guī)定收取的滯納金；
（四）財(cái)政補(bǔ)貼資金；
（五）社會(huì)捐助資金；
（六）法律、法規(guī)規(guī)定的其他收入。

第十四條 用人單位和職工按下列規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)：
（一）用人單位按上年度本單位繳費(fèi)工資基數(shù)的8%繳費(fèi)，職工按上年度本人繳費(fèi)工資基數(shù)的2%繳費(fèi)。

（二）用人單位繳費(fèi)工資基數(shù)為上年度本單位職工工資總額。職工工資總額按統(tǒng)計(jì)部門規(guī)定的統(tǒng)計(jì)口徑計(jì)算。單位職工平均工資高于本市上年度在崗職工平均工資300%的，以本市上年度在崗職工平均工資的300%作為繳費(fèi)工資基數(shù)；單位職工平均工資低于本市上年度在崗職工平均工資的，一般以本市上年度在崗職工平均工資作為繳費(fèi)工資基數(shù)；無(wú)法認(rèn)定工資總額的用人單位，一般以本市上年度在崗職工月平均工資乘以在職職工人數(shù)作為單位繳費(fèi)工資基數(shù)。

（三）職工個(gè)人繳費(fèi)工資基數(shù)為上年度本人工資。職工個(gè)人工資高于本市上年度在崗職工平均工資300%的，以本市上年度在崗職工平均工資的300%作為繳費(fèi)工資基數(shù)；低于本市上年度在崗職工平均工資的，以本市上年度在崗職工平均工資作為繳費(fèi)工資基數(shù)。

第十五條 靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，以全市上年度在崗職工平均工資為基數(shù)，可選擇按10%或5%的比例繳費(fèi)，所需費(fèi)用由本人承擔(dān)。具體標(biāo)準(zhǔn)由市人社部門會(huì)同市財(cái)政部門每年予以公布。

第十六條  領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由失業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記、繳費(fèi)手續(xù)，以全市上年度在崗職工平均工資為基數(shù)，按10%的比例繳費(fèi)，費(fèi)用從失業(yè)保險(xiǎn)基金中列支，個(gè)人不繳費(fèi)。

第十七條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行累計(jì)繳費(fèi)年限制度。累計(jì)繳費(fèi)年限由視同繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限構(gòu)成。

本市實(shí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度前經(jīng)人社部門認(rèn)定的工齡作為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)視同繳費(fèi)年限，軍人在服役期間醫(yī)療保險(xiǎn)政策按《軍人保險(xiǎn)法》執(zhí)行。職工參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并繳費(fèi)的年限為實(shí)際繳費(fèi)年限。

第十八條 參保人員達(dá)到法定退休年齡辦理退休時(shí)，同時(shí)符合下列兩個(gè)條件，退休次月不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按規(guī)定享受相關(guān)待遇：

（一）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限男不低于30年、女不低于25年；

（二）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)從2001年1月我市建立職工基本醫(yī)療制度起至退休當(dāng)月實(shí)行不間斷繳費(fèi)，即實(shí)際繳費(fèi)年限2017年不低于16年（即192個(gè)月），2018年不低于17年（即204個(gè)月），2019年不低于18年（即216個(gè)月），以此類推，今后退休時(shí)間每順延1年增加實(shí)際繳費(fèi)年限1年。

參保人員退休時(shí)，未達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限的，可以選擇一次性繳納或者按年繳納，直至達(dá)到規(guī)定年限。補(bǔ)繳年限按退休當(dāng)年規(guī)定繳費(fèi)年限標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第十九條 用人單位退休人員選擇一次性補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以本市上年度在崗職工平均工資為基數(shù)，按10%的比例繳費(fèi)；選擇按年繳納的，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按繳費(fèi)當(dāng)年統(tǒng)賬結(jié)合的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定執(zhí)行。

靈活就業(yè)人員退休時(shí)選擇一次性補(bǔ)繳的，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以本市上年度在崗職工平均工資為基數(shù)，自愿選擇按10%或5%的比例繳費(fèi)；選擇按年繳納的，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按繳費(fèi)當(dāng)年靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定執(zhí)行。

用人單位職工和靈活就業(yè)人員中斷繳費(fèi)的，可一次性補(bǔ)繳中斷期間醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以本市上年度在崗職工平均工資為基數(shù)，按規(guī)定比例繳費(fèi)。

第二十條 職工達(dá)到退休年齡未達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限，因用人單位原因造成的，應(yīng)繳費(fèi)用由用人單位承擔(dān)；因本人原因造成的，應(yīng)繳費(fèi)用由本人承擔(dān)，可參照靈活就業(yè)人員補(bǔ)繳政策執(zhí)行；用人單位主體消失的，應(yīng)繳費(fèi)用由本人承擔(dān)。


第四章 醫(yī)保待遇

第二十一條  職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶構(gòu)成，分別核算，不得互相擠占。統(tǒng)籌基金用于支付參保人員門診統(tǒng)籌、住院基本醫(yī)療費(fèi)用、大病保險(xiǎn)資金和風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金等；個(gè)人賬戶的使用范圍按國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十二條  職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行國(guó)家和湖北省藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄。

第二十三條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇包括個(gè)人賬戶待遇、門診統(tǒng)籌待遇和住院待遇。門診統(tǒng)籌待遇包括普通門診統(tǒng)籌待遇和門診重癥慢性病待遇。住院待遇包括疾病住院待遇和意外傷害住院待遇。

第二十四條 個(gè)人賬戶根據(jù)參保人員繳費(fèi)情況按下列規(guī)定劃入：
（一）用人單位職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以職工本人繳費(fèi)工資為基數(shù)，按1.5%的比例劃入個(gè)人賬戶。

（二）靈活就業(yè)人員按10%的比例繳費(fèi)的，個(gè)人賬戶以本市上年度在崗職工平均工資為基數(shù)，劃入比例與用人單位職工相同；按5%比例繳費(fèi)的不劃個(gè)人賬戶。

（三）失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，個(gè)人賬戶以本市上年度在崗職工平均工資為基數(shù)，劃入比例與用人單位職工相同。

（四）達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限的退休人員，按以下標(biāo)準(zhǔn)劃入個(gè)人賬戶：
1．累計(jì)繳費(fèi)年限內(nèi)一直以統(tǒng)賬結(jié)合方式參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員，以本人上年度平均月退休費(fèi)或養(yǎng)老金為基數(shù)，按4.2%的比例劃入；

2．累計(jì)繳費(fèi)年限內(nèi)一直以單建統(tǒng)籌方式參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（即住院醫(yī)療保險(xiǎn)）的退休人員，不劃個(gè)人賬戶；

3．累計(jì)繳費(fèi)年限內(nèi)有統(tǒng)賬結(jié)合和單建統(tǒng)籌兩種繳費(fèi)年限的退休人員，以本人上年度平均月退休費(fèi)或養(yǎng)老金為基數(shù)，按4.2%的比例乘以參加統(tǒng)賬結(jié)合的職工醫(yī)療保險(xiǎn)年限占規(guī)定的最低實(shí)際繳費(fèi)年限的比值劃入（比值不超過(guò)1）。

第二十五條  參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)就業(yè)時(shí)，按規(guī)定辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，繳費(fèi)年限按規(guī)定累計(jì)計(jì)算，重復(fù)參保期間的繳費(fèi)年限不重復(fù)計(jì)算；個(gè)人賬戶資金可以隨職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系一同轉(zhuǎn)移，也可由本人向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理個(gè)人賬戶支取手續(xù)。

第二十六條 個(gè)人賬戶的本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。

第二十七條  實(shí)行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)無(wú)個(gè)人賬戶退休人員普通門診統(tǒng)籌制度。達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限但未建立個(gè)人賬戶的退休人員，一個(gè)年度內(nèi)在普通門診定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的門診基本醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)在100元以上900元以下的部分，由統(tǒng)籌基金支付60%。

達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限且月個(gè)人賬戶不足40元的退休人員，可選擇不劃個(gè)人賬戶享受普通門診統(tǒng)籌待遇。

第二十八條  門診重癥慢性病待遇。門診重癥慢性病分為普通門診重癥慢性病和特殊門診重癥慢性病。普通門診重癥慢性病對(duì)象發(fā)生的門診基本醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金報(bào)銷70%；特殊門診重癥慢性病對(duì)象發(fā)生的門診基本醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金報(bào)銷90%。

經(jīng)鑒定的門診重癥慢性病實(shí)行定點(diǎn)、定藥、定量、限額管理。病種范圍、限額標(biāo)準(zhǔn)、鑒定標(biāo)準(zhǔn)等由市人社部門另行制定具體管理辦法，報(bào)市人民政府備案。

第二十九條  住院待遇。參保人員因疾病和意外傷害住院發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按以下規(guī)定由統(tǒng)籌基金報(bào)銷：

（一）住院起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員個(gè)人承擔(dān)。具體標(biāo)準(zhǔn)為：荊州市內(nèi)一級(jí)醫(yī)院300元，二級(jí)醫(yī)院800元，三級(jí)醫(yī)院1200元；荊州市外醫(yī)院1800元。

重性精神病參�；颊咴诒臼芯�神病醫(yī)院住院不設(shè)起付線，惡性腫瘤參�；颊咭蚍呕�療在本市住院每年度支付一次住院起付線。

（二）住院報(bào)銷比例。參保人員住院政策范圍內(nèi)的基本醫(yī)療費(fèi)用按以下標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷：
甲類基本醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例：三級(jí)醫(yī)院統(tǒng)籌基金報(bào)銷85%，二級(jí)醫(yī)院統(tǒng)籌基金報(bào)銷90%，一級(jí)醫(yī)院統(tǒng)籌基金報(bào)銷95%。

乙類基本醫(yī)療費(fèi)用（含醫(yī)用材料）統(tǒng)籌基金報(bào)銷75%。單次住院醫(yī)用材料費(fèi)用統(tǒng)籌基金最高報(bào)銷限額6萬(wàn)元，超出部分基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予報(bào)銷。

轉(zhuǎn)診異地（荊州市外）住院治療的基本醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人先自付10%后再按我市三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例報(bào)銷。未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)住院治療的基本醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人先自付20%后再按我市三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例報(bào)銷。職工異地工作、因公出差急診在工作地或出差地住院按我市同等級(jí)醫(yī)院待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。異地居住退休人員在居住地住院的，個(gè)人先自付5%后再按我市同等級(jí)醫(yī)院待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

（三）當(dāng)年發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷截止時(shí)間原則上不得超過(guò)次年的3月。

（四）高等級(jí)醫(yī)院按低等級(jí)醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的，經(jīng)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議后可對(duì)應(yīng)執(zhí)行低等級(jí)醫(yī)院住院醫(yī)療待遇政策。

（五）根據(jù)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況、不同等級(jí)醫(yī)院的次均住院醫(yī)療費(fèi)用的變化情況和參保人員負(fù)擔(dān)情況等因素，市人社部門會(huì)同市財(cái)政部門適時(shí)調(diào)整不同等級(jí)醫(yī)院政策范圍內(nèi)基本醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例和醫(yī)用材料報(bào)銷限額，報(bào)市人民政府同意后執(zhí)行。

第三十條  參保人員門診發(fā)生的乙類基本醫(yī)療費(fèi)用按甲類基本醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。參保人員門診和住院緊急搶救所使用醫(yī)保目錄外的藥品，按乙類基本醫(yī)療費(fèi)用處理，并按職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門診和住院醫(yī)療待遇執(zhí)行。

第三十一條  職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為18萬(wàn)元。

第三十二條  新參保人員（包括用人單位新增人員和靈活就業(yè)人員首次參保）從參保繳費(fèi)次日起享受待遇；中斷繳費(fèi)人員續(xù)保時(shí)，已補(bǔ)繳中斷繳費(fèi)期間醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從續(xù)保繳費(fèi)次日起享受待遇；中斷繳費(fèi)3個(gè)月及以上（含異地職工醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)入年限）的人員續(xù)保時(shí)，未補(bǔ)繳中斷繳費(fèi)期間醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從續(xù)保繳費(fèi)之日起延遲3個(gè)月開始享受待遇，延遲時(shí)間不跨年執(zhí)行。

第三十三條  下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍:
（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；
（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
（四）在境外就醫(yī)的；
（五）其他按照國(guó)家、省規(guī)定不予支付的項(xiàng)目。

第三十四條 職工不得同時(shí)參加職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不得重復(fù)享受職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第三十五條  一個(gè)年度內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象就業(yè)后參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額。

第三十六條 一個(gè)年度內(nèi)參保人員重復(fù)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和退休人員達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限后繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，可向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)核實(shí)后予以退費(fèi)。異地轉(zhuǎn)入的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限與本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)記錄重復(fù)的，重復(fù)部分不予退費(fèi)。

第三十七條  因未達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限、中斷繳費(fèi)等原因補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，不補(bǔ)劃個(gè)人賬戶，不追補(bǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第三十八條 對(duì)已認(rèn)定不繳費(fèi)的退休人員實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)年度資格審查制度。未按規(guī)定參加醫(yī)療保險(xiǎn)年度資格審查的，暫停其享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第三十九條 建立職工大病保險(xiǎn)制度。參保人員住院和特殊門診重癥慢性病門診治療所發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定支付后，個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由大病保險(xiǎn)承保機(jī)構(gòu)按規(guī)定給予賠付。

大病保險(xiǎn)資金從統(tǒng)籌基金劃撥，參保人員個(gè)人不繳費(fèi)。大病保險(xiǎn)具體賠付管理辦法由市人社部門會(huì)同市財(cái)政部門制定。

第五章  經(jīng)辦管理

第四十條  對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)實(shí)行協(xié)議管理。由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與符合條件的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，規(guī)范服務(wù)行為。

建立對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督考核制度，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)人員落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)、履行協(xié)議等情況進(jìn)行考核。

第四十一條 參保人員應(yīng)持社會(huì)保障卡在協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥，并實(shí)行即時(shí)結(jié)算。

第四十二條 享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員需要轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的，應(yīng)遵守轉(zhuǎn)診制度。在本市協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的不需轉(zhuǎn)診，因本市協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)設(shè)備等條件限制需轉(zhuǎn)市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，應(yīng)先由指定的轉(zhuǎn)診醫(yī)院審核，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

第四十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向人社部門提供有關(guān)檢查、治療設(shè)備的臨床適應(yīng)癥及療效、物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等材料，由人社部門根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃要求統(tǒng)籌確認(rèn)后，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。未經(jīng)人社部門確認(rèn)的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第四十四條  異地居住退休人員和用人單位異地工作職工就醫(yī)、用人單位職工因公出差急診入院、轉(zhuǎn)診異地住院治療等管理，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照方便參保人員就醫(yī)和控制醫(yī)療費(fèi)用的原則制定管理辦法。

第四十五條  深化支付方式改革。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，堅(jiān)持以總額預(yù)算為基礎(chǔ)，推進(jìn)按人頭、按病種、按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）、按床日付費(fèi)等多種方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式，將支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)；建立健全與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商、考核評(píng)估及獎(jiǎng)勵(lì)約束機(jī)制。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算辦法由各級(jí)人社部門會(huì)同同級(jí)財(cái)政部門制定。

第四十六條 探索醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)第三方參與。在確�；�金安全和有效監(jiān)管的前提下，以政府購(gòu)買服務(wù)的方式，將大病保險(xiǎn)、意外傷害等醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量承辦。具體辦法由市人社部門會(huì)同市財(cái)政部門制定。

第六章  基金管理

第四十七條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，專款專用，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用，也不得用于平衡其他財(cái)政預(yù)算。

第四十八條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金通過(guò)預(yù)算實(shí)現(xiàn)收支平衡。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按《中華人民共和國(guó)預(yù)算法（2014年修正）》有關(guān)規(guī)定編制年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算草案，經(jīng)同級(jí)財(cái)政、人社部門審核匯總后聯(lián)合報(bào)同級(jí)人民政府審定，并報(bào)同級(jí)人大批準(zhǔn)。

第四十九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算草案經(jīng)同級(jí)人大批準(zhǔn)后，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體執(zhí)行。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照批準(zhǔn)的預(yù)算和規(guī)定的程序執(zhí)行，并定期向同級(jí)人社、財(cái)政部門報(bào)告。

第五十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算不得隨意調(diào)整。在執(zhí)行中需要增加或減少預(yù)算總支出的，應(yīng)當(dāng)編制基金預(yù)算調(diào)整方案�；�金預(yù)算調(diào)整方案由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出，經(jīng)同級(jí)財(cái)政、人社部門審核后聯(lián)合報(bào)同級(jí)人民政府審定，并提請(qǐng)同級(jí)人大常委會(huì)批準(zhǔn)。

第五十一條  實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度。風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金按市本級(jí)和各縣（市、區(qū)）上年度職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳收入的一定比例籌集，主要用于彌補(bǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整、大病保險(xiǎn)、重大傳染病疫情等導(dǎo)致的年度預(yù)算執(zhí)行資金缺口。資金缺口先由各縣（市、區(qū)）職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余彌補(bǔ)，不足部分由風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金和縣級(jí)人民政府按一定比例分擔(dān)。風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金具體管理辦法由市人社、財(cái)政部門提出意見報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第五十二條  人社部門應(yīng)建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督機(jī)制，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理和運(yùn)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，有權(quán)采取下列措施：

（一）查閱、記錄、復(fù)制與基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支、管理相關(guān)的資料，對(duì)可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料予以封存；

（二）詢問(wèn)與調(diào)查事項(xiàng)有關(guān)的單位和個(gè)人，要求其對(duì)與調(diào)查事項(xiàng)有關(guān)的問(wèn)題作出說(shuō)明、提供有關(guān)證明材料；

（三）對(duì)隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為予以制止并責(zé)令改正。

第五十三條  強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)社會(huì)監(jiān)督�；�本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理等情況接受社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)監(jiān)督，并接受社會(huì)監(jiān)督。

建立第三方監(jiān)督評(píng)估制度。組建市醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)鑒專家委員會(huì)，由審計(jì)、醫(yī)療保險(xiǎn)管理、醫(yī)學(xué)等相關(guān)專業(yè)人員組成，獨(dú)立開展醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)監(jiān)督評(píng)估工作。

第五十四條 對(duì)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的單位或個(gè)人，按國(guó)家有關(guān)規(guī)定依法予以處理。

第七章 附 則

第五十五條 根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展及基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支狀況，市人社部門會(huì)同市財(cái)政部門可以對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策提出調(diào)整意見，經(jīng)市政府批準(zhǔn)后由市人社部門會(huì)同市財(cái)政部門公布實(shí)施。

第五十六條 根據(jù)參保人員不同醫(yī)療需求，建立以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、大病保險(xiǎn)等相結(jié)合的多層次醫(yī)療保體系。具體辦法由市人社部門會(huì)同市財(cái)政部門另行制定，報(bào)市政府批準(zhǔn)后公布執(zhí)行。

按規(guī)定參加各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)并按時(shí)足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的企業(yè)，可自主決定是否建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)用于對(duì)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付以外由職工個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行適當(dāng)補(bǔ)助，減輕參保人員的醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。

國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位工作人員及退休人員在參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策。醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)�？顚Ｓ�、單獨(dú)建賬、單獨(dú)管理，主要用于基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上符合政策規(guī)定和個(gè)人自付超過(guò)一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助。醫(yī)療補(bǔ)助資金按各單位現(xiàn)行經(jīng)費(fèi)渠道籌措。

第五十七條  加強(qiáng)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)及安全管理。建立全市統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算系統(tǒng)，并與省信息系統(tǒng)對(duì)接。

第五十八條  本辦法有效期5年，自公布之日起施行。原《荊州市人民政府關(guān)于印發(fā)〈荊州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法〉的通知》（荊政規(guī)[2014]2號(hào)）同時(shí)廢止。本辦法執(zhí)行期內(nèi)，如具體條款內(nèi)容與國(guó)家、省新出臺(tái)的政策不一致，按國(guó)家和省政策執(zhí)行。（江陵縣人社局）